- Skaðabótamál, miski/örorka
D Ó M U R
Héraðsdóms Reykjavíkur 7.
desember 2018 í máli nr. E-2189/2018:
A
(Steingrímur
Þormóðsson lögmaður)
gegn
Tryggingamiðstöðinni hf.
Joshua Ásberg
O´Neill
(Arna
Pálsdóttir lögmaður)
I.
Dómkröfur
Stefnandi gerir þá dómkröfu, að stefndu verði
sameiginlega dæmd til að greiða stefnanda 17.938.094 krónur með 4,5 % ársvöxtum
af þeirri fjárhæð frá 10. júlí 2015 til 25. maí 2018, en með dráttarvöxtum
samkvæmt 1. mgr. 6. gr. laga nr. 38/2001 frá þeim degi til greiðsludags. Þá
gerir stefnandi kröfu um málskostnað samkvæmt málskostnaðaryfirliti, sem lagt
verður fram við aðalmeðferð málsins.
Stefndi krefst þess að vera sýknaður af kröfum
stefnanda og að auki málskostnaðar úr hendi stefnanda.
II.
Málavextir
Stefnandi slasaðist í umferðaslysi 10. júlí 2015 og
viðurkenndi stefndi bótaskyldu vegna slyssins úr ábyrgðartryggingu en stefndi
Josuha Ásberg O´Neill var skráður eigandi bifreiðarinnar sem tryggingin tók
til. Ágreiningur þessa lýtur hins vegar að því hvort taka eigi upp ákvörðun
stefnda Tryggingamiðstöðvarinnar um greiðslu bóta til stefnanda.
Til þess að það verði gert þarf krafan að uppfylla
skilyrði 11. gr. skaðabótalaga nr. 50/1996 fyrir endurupptöku. Samkvæmt því
ákvæði er heimilt að taka upp að nýju ákvörðun um bætur fyrir varanlegan miska
eða örorkubætur að kröfu tjónþola. Skilyrði slíkrar endurupptöku eru þó að
ófyrirsjáanlegar breytingar hafi orðið á heilsu tjónþola þannig að ætla megi að
miskastig eða örorkustig sé verulega hærra en áður var talið. Ef mál er
endurupptekið er heimilt að skjóta ákvörðun um miskastig eða örorkustig aftur
til úrlausnar örorkunefndar, sbr. 10. gr. skaðabótalaga.
Af gögnum málsins verður ráðið að stefnandi hafi í
kjölfar slyssins átt erfitt með að kyngja fæðu en stefnandi hefur lagt fram
yfirlýsingu fjögurra einstaklinga, dags. 4. desember 2015, sem kveðast hafa
orðið vitni að þessum erfiðleikum stefnanda og því að hann hafi kastað upp
vegna þessa. Í vottorði Hafsteins Skúlasonar heilsugæslulæknis, dags. 15. mars
2016, er greint frá því að stefnandi hafi kvartað yfir kyngingarörðugleikum í
viðtali við lækninn 18. janúar 2016 og er haft eftir stefnanda að þeir
örðugleikar hafi byrjað strax við slysið 10. júlí 2015.
Í göngudeildarskrá Sigríðar Sveinsdóttur sérfræðings
1. júlí 2016 er lýst miklum einkennum vegna kyngingarörðugleika stefnanda en að
þau séu líklegast „sálræns eðlis“. Í skránni hefur Elísabet Arnardóttir
talmeinafræðingur eftir stefnanda að hann borði bara súpur og setji allt í
blandara og að honum finnist einkenni sín hafa versnað síðastliðna 2 mánuði.
Í málinu liggur einnig fyrir matsgerð þeirra Júlíusar
Valssonar og Hannesar Inga Guðmundssonar, sbr. 10. gr. skaðabótalaga, dags. 26.
september 2016, en þar var stefnandi metinn með tímabundið atvinnutjón í þrjá
daga frá slysdegi og einnig metnar þjáningarbætur fyrir sama tímabil.
Varanlegur miski hans var metinn til 15 stiga og varanleg örorka 15%. Þá var
stöðugleikapunktur ákvarðaður 31. mars 2016. Í matsgerðinni er lýst
kyngingarörðuleikum stefnanda sem hafi hindrað hann í umgengni við vini og
vandamenn en af matsgerðinni verður ráðið að matsmenn hafi hitt stefnanda 3.
júní 2016.
Stefnandi gerði ekki athugasemdir við niðurstöðu
matsins og gerði í kjölfarið kröfu um greiðslu á hendur stefnda. Samkvæmt
kvittun fyrir greiðslu bóta frá 9. nóvember 2016 sem fyrir liggur í málinu voru
stefnanda greiddar alls 15.193.963 krónur í bætur. Í kvittuninni kemur einnig
fram að stefnandi staðfesti að fjárhæðin sé lokagreiðsla vegna tjónsins og að
allar kröfur séu að fullu greiddar. Stefnandi gerði þó fyrirvara um greiðslu
vegna tímabundins atvinnutjóns í uppgjöri.
Stefnandi taldi síðan að heilsu hans hefði hrakað og
var hann í framhaldinu metinn til örorku hjá Tryggingastofnun ríkisins og
lífeyrissjóði sínum. Í vottorði Garðars Guðmundssonar, heila- og
taugaskurðlæknis, frá 15. september 2016 kemur fram að enginn bati sé í
sjónmáli og fyrir utan dæmigerða verki og hreyfiskerðingu eigi stefnandi við
kyngingarvandamál að stríða sem hafi ágerst og neyði hann til að lifa á
maukfæði og fljótandi fæðu. Í vottorðinu kemur fram að afleiðingar
hálstognunarinnar skerði starfsgetu hans umtalsvert og að kyngingarvandkvæðin
spilli lífsgæðum og einangri hann félagslega.
Á grundvelli þessa vottorðs og annarra gagna sem
stefnandi hafði aflað óskaði hann álits örorkunefndar með bréfi lögmanns síns
17. janúar 2018 á stöðugleikapunkti samkvæmt 1. mgr. 2. gr. laga nr. 37/1999,
miskastigi, varanlegri örorku og tímabundnu atvinnutjóni. Einnig var þess óskað
að metið yrði sérstaklega hvort heilsufar stefnanda hefði versnað með verulegum
og ófyrirséðum hætti.
Í niðurstöðu örorkunefndar, dags. 18. apríl 2018,
segir meðal annars svo:
„Tjónþoli, [...] hefur í
umferðarslysi sem varð þann 10. júlí 2015, hlotið háls- og baktognun, auk
þrýstingsáverka á brjóstkassa. Hefur tjónþoli allar götur frá slysi búið við
viðvarandi stoðkerfiseinkenni, eins og nánar hefur verið lýst hér að framan,
auk kyngingarörðugleika. Rannsóknir hafa sýnt vægar slitbreytingar í hrygg og
magaspeglun sýndi bólgur neðst í vélinda. Kyngingarörðugleikar í kjölfar
hálstognunar eru ekki algengar, eða í um eða innan við 10% tilvika og gengur í
langflestum tilvikum yfir en ekki alltaf.
Vegna viðvarandi einkenna, eins
og lýst hefur verið, gafst tjónþoli smám saman upp við störf sín [...] og hefur
verið metinn til fullrar örorku hjá Tryggingastofnun ríkisins frá í byrjun árs
2017.
Skoðun leiðir m.a. í ljós
nokkra hreyfiskerðingu í baki og eymsli um miðjan brjósthrygg og niður að mótum
brjóst- og lendhryggjar. Það eru nokkuð minnkaðar hreyfingar í hálshrygg,
einkum fram- og aftursveigja og eymsli í hálsvöðvum.
Örorkunefnd telur, að í slysinu
í júlí 2015 hafi tjónþoli hlotið háls- og baktognun og ekki verði með öllu
útilokað að kyngingarörðugleikar, sem komu í kjölfar slyssins, séu að minnsta
kosti að hluta til vegna afleiðinga þess. Nefndin telur að ófyrirsjáanlegar
breytingar hafi orðið á heilsu tjónþola frá því að áður en hann var metinn með
matsgerð frá 26. september 2016 miðað við heilsu hans í dag.
Örorkunefnd telur, að eftir 31.
mars 2016 hafi tjónþoli ekki getað vænst frekari bata af afleiðingum slyss þess
sem hann varð fyrir þann 10. júlí 2015, en þá var orðinn. Að öllum gögnum
virtum telur nefndin varanlegan miska tjónþola, vegna afleiðinga
umferðarslyssins þann 10. júlí 2015, hæfilega metinn 18% - átján af hundraði.“
Í kjölfarið lýsti örorkunefnd því áliti að
stöðugleikapunktur tjónþola vegna afleiðinga umferðarslyss þann 10. júlí 2015
teldist vera 31. mars 2016. Þá teldist tjónþoli hafa verið veikur vegna
afleiðinga slyssins án rúmlegu frá 10. júlí 2015 í 3 daga en tímabundið
atvinnutjón tjónþola vegna slyssins væri 100% frá 10. júlí í 3 daga. Varanlegur
miski tjónþola vegna afleiðinga slyssins væri 18% en varanleg örorka 35%.
Magnús Ólason, starfsmaður örorkunefndar, gaf skýrslu
við aðalmeðferð málsins. Í vitnisburði hans kom fram að í fyrri matsgerð hefði
verið talið að kyngingarörðugleika stefnanda væri ekki að rekja til slyssins.
Örorkunefnd hefði verið þeirrar skoðunar að ekki hefði verið tekið tillit til
þessa atriðis í fyrri matsgerð en af þeim sökum hefði örorkunefnd talið rétt að
hækka miska um þrjú stig. Kvað Magnús að sú niðurstaða byggði á endurmati
nefndarinnar. Að því er varðar hækkun á varanlegri örorku stefnanda í matsgerð
örorkunefndar kvað Magnús hækkunina vera komna til vegna þess að nefndin hefði
talið að fyrra mat hefði verið of lágt.
Með bréfi, dags. 25. apríl 2018, gerði lögmaður
stefnanda kröfu á hendur stefnda til greiðslu samtals 23.856.897 króna til
viðbótar við áður greiddar bætur með hliðsjón af áliti örorkunefndar. Vísaði
stefnandi þá til þess að í niðurstöðukafla örorkunefndar kæmi fram að nefndin
teldi ófyrirsjáanlegar breytingar hafa orðið á heilsu tjónþola frá því að hann
var áður metinn.
Stefndi hafnaði þessari kröfu með
tölvubréfi, dags. 28. maí 2018. Vísaði stefndi þá til þess að ekki væri um
neinar ófyrirsjáanlegar breytingar að ræða á heilsufari stefnanda en um væri að
ræða öll sömu einkenni og kvartað hefði verið yfir á fyrri matsfundi. Stefndi
gæti því ekki séð að álitsgerð örorkunefndar færði sönnur á að ófyrirsjáanlegar
breytingar hefðu orðið á heilsufari stefnanda frá uppgjöri 11. nóvember 2016
til 11. janúar 2018 þegar beiðni var send á örorkunefnd. Engin afstaða væri
tekin til niðurstöðu álitsgerðar örorkunefndar enda væri félagið ekki bundið af
henni.
III.
Málsástæður aðila
Málsástæður stefnanda
Stefnandi byggir dómkröfur sínar á 88. grein umferðarlaga
nr. 50/1987, samanber 1. mgr. 91., 93., 95. og 97. gr. sömu laga og að ekki sé
ágreiningur um bótaskyldu, heldur afleiðingar slyssins. Þá byggir stefnandi á
áliti örorkunefndar og niðurstöðum þess og rökstuðningi.
Stefnandi útlistar kröfu sína með þeim hætti að hún byggist á áliti örorkuefndar sem aflað varð með heimild í
10. gr. skaðabótalaga nr. 50/1996. Samkvæmt því mati krefjist hann 324.497 kr.
í miskabætur (10.816.575 kr. x 3 stig =
324.497 kr.) en 17.613.596 kr. í bætur vegna varanlegrar örorku (12.581.140 kr.
x 7 x 20% = 17.613.596 kr.). Samtals nemi krafa hans því 17.938.094 kr.
Stefnandi kveður bætur fyrir miska
vera grundvallaðar á áliti örorkunefndar og 4. gr. skaðabótalaga (4.000.000 kr.
x 8457/3282 = 10.816.575 kr.). Bætur fyrir varanlega örorku séu byggðar á
niðurstöðu matsgerðarinnar og 5. gr. skaðabótalaga og 4. mgr. 7. gr. 4.500.000
x (8457/3282) = 11.595.521 kr. að viðbættu 8% framlagi atvinnurekanda í
lífeyrissjóð sem geri þá 12.581.140 kr. x 7 í aldursstuðul margfaldað með 0,20
sem sé örorkustig. Samtals nemi bótakrafa fyrir varanlega örorku því 17.613.596
kr.
Stefnandi byggir málatilbúnað sinn á því að hann hafi sannað með framlagningu álits
örorkunefndar að heilsa hans hafi versnað „ófyrirséð“ og verulega. Vísar
stefnandi þá til þess að í áliti örorkunefndar hafi hann verið metinn með 3
stigum meira í miska og 20 stigum meira í varanlega örorku. Ljóst megi vera að
vinnugeta hans sé skert að verulegu leyti frá fyrra mati. Mati örorkuefndar
hafi ekki verið hnekkt og stefnda beri því að greiða dómkröfu stefnanda.
Um endurupptöku
málsins vísar stefnandi til 11. gr. skaðabótalaga og telur hann að skilyrði
ákvæðisins fyrir endurupptöku séu uppfyllt. Að því leyti vísar stefnandi til
umfjöllunar í matsgerð örorkunefndar þar sem fram komi að ófyrirsjáanlegar
breytingar hafi orðið á heilsu hans. Þá sé ljóst að vinnugeta stefnanda hafi
minnkað verulega vegna þess að einkenni hans hafi versnað á milli matsfunda.
Hækkun á örorkustigi á milli matsfunda sé úr 15% í 35%. Því megi vera ljóst að
bæði skilyrði 11. gr. séu uppfyllt.
Stefnandi telur enn
fremur að ef stefndi byggir á því að draga beri frá dómkröfu hans réttindi úr lífeyrissjóðum,
sbr. 4. mgr. 5. gr. skaðabótalaga, þá hafi stefndi sönnunarbyrði um það. Öll
gögn er varða réttindi stefnanda liggi fyrir í málinu. Þá byggir
stefnandi á að ákvæði 4. mgr. 5. gr. sé undantekningarregla sem skýra verði
þröngt.
Auk þeirra lagaákvæða sem hér að ofan eru tilgreind styður stefnandi dómkröfur sínar við bótakafla
umferðlaga nr. 50/1987, meginreglur vátryggingaréttar, lög um
vátryggingasamninga og sönnunarreglur skaðabótaréttarins og
einkamálaréttarfars. Þá vísar stefnandi til skaðabótalaga nr. 50/1993 eftir því
sem við á, einkum 11. gr. laganna Stefnandi vísar einnig til 48. gr. laga nr.
30/2004, um vátryggingarsamninga en kröfu um málskostnað styður stefnandi við
1. mgr. 130. gr. laga nr. 91/1991 og vaxtakröfu við 1. mgr. 6. gr. laga nr.
38/2001, um vexti og verðtryggingu.
Málsástæður stefnda
Stefndi
vísar til þess að stefnandi undirritaði fullnaðaruppgjör vegna slyssins án
fyrirvara við niðurstöður fyrirliggjandi matsgerðar um varanlegar afleiðingar
slyssins. Vilji stefnandi því gera frekari kröfur vegna varanlegra afleiðinga
slyssins verði hann að gera þær á grundvelli endurupptökuákvæðis 11. gr.
skaðabótalaga.
Hvað það ákvæði varðar telur stefndi
að stefnandi hafi ekki sýnt fram á með álitsgerð örorkunefndar að skilyrði 11.
gr. séu uppfyllt. Stefndi vísar í þessu sambandi til þess að skilyrði 11. gr.
skaðabótalaga séu tvenns konar. Í fyrsta lagi þurfi ófyrirsjáanlegar breytingar
að hafa orðið á heilsu tjónþola. Í öðru lagi þurfi þessar breytingar að fela í
sér að miskastig eða örorkustig sé verulega hærra en áður. Af því leiði að sá
sem óskar eftir endurupptöku þurfi að sýna fram á það að breytingar hafi orðið
á heilsufari hans frá því það mat sem lá til grundvallar uppgjöri var gert. Í
þessu felst að ekki er hægt að fara fram á endurupptöku samkvæmt ákvæðinu á
grundvelli nýrrar matgerðar ef eingöngu er metið hærra miska- eða örorkustig
þegar ekki má rekja hækkunina til breytinga á heilsufari viðkomandi.
Stefndi áréttar að stefnandi
undirritaði uppgjör án fyrirvara um frekari kröfur vegna varanlegra afleiðinga
slyssins en í stefnu segi m.a. að hann hafi verið sáttur við matsgerðina á þeim
tímapunkti. Stefnandi hafi síðan óskað eftir álitsgerð frá örorkunefnd í janúar
2018. Því þurfi að skoða hvort ófyrirsjáanlegar breytingar hafi orðið á
heilsufari stefnanda frá 9. nóvember 2016, þegar hann undirritar
fullnaðaruppgjör, fram til 17. janúar 2018, þegar hann óskar eftir álitsgerð
örorkunefndar á grundvelli 11. gr. skaðabótalaga.
Stefndi bendir á að tvær matsgerðir
liggi fyrir í málinu. Annars vegar sé það matsgerð Júlíusar Valssonar og
Hannesar Inga Guðmundssonar lögfræðings, dags. 6. september 2016, og hins vegar
álitsgerð örorkunefndar, dags. 18. apríl 2018. Niðurstöður matsgerðanna hafi
verið þær sömu um tímabundið atvinnutjón, tímabil þjáningabóta og
stöðugleikapunkt. Varanlegur miski stefnanda hafi þó verið metinn 18%, eða
þremur prósentustigum hærri í álitsgerð örorkunefndar en í fyrri matsgerð. Þá
hafi örorkunefnd metið varanlega örorku stefnanda samkvæmt 5. gr. skaðabótalaga
35% en í fyrri matsgerð hafi hún verið metin 15%, eða 20% lægri. Í fyrri
matsgerð hafi einkennum stefnanda á matsfundi verið lýst á þann veg að hann
hafi haft verki í höfði, hálsi, baki, brjóstbaki, mjóbaki með leiðniverkjum
niður í fætur, kyngingarörðuleika, náladofa niður í fætur og kvíðaþunglyndi. Á
síðari matsfundi örorkunefndar hafi nefndin lýst einkennum stefnanda þannig að
hann hafi haft höfuðverk, verki í hálsi, herðablöðum og mjóbaki, en auk þess
stundum verki niður í fætur, sem og að hann hafi glímt við kyngingarörðuleika.
Í fyrri matsgerð hafi grundvöllur
miska verið talinn felast í tognunareinkennum frá hálsi og baki, brjóst -og
lendhrygg en ekki hafi verið talin orsakatengsl milli slyssins og
kyngingarörðuleika. Í álitsgerð örorkunefndar hafi stefnandi verið talinn hafa
háls- og baktognun, en kyngingarörðuleikar hafi ekki verið útilokaðir með öllu.
Stefndi telur að þegar niðurstöður
matsgerðanna eru bornar saman, og jafnframt þau einkenni sem stefnandi kvartaði
yfir og liggja til grundvallar mati á miska, þá verði ekki séð að breytingar
hafi orðið á heilsufari hans á milli matsfundanna, hvað þá að þær breytingar
teljist ófyrirsjáanlegar. Þannig telur stefndi að engar ófyrirsjáanlegar
breytingar hafi orðið á heilsufari stefnanda frá 9. nóvember 2016 til 17.
janúar 2018. Stefnandi byggir beiðni
sína til örorkunefndar á því að eftir að fyrri matsgerð lá fyrir hafi hann hætt
að vinna og sótt um tímabundið örorkumat hjá Tryggingastofnun ríkisins. Þannig
hafi heilsufar hans breyst á ófyrirsjáanlegan hátt í skilningi 11. gr.
skaðabótalaga
Af hálfu stefnda er vísað til þess
að grundvöllur örorkumats stefnanda hjá Tryggingastofnun sé læknisvottorð
Hafsteins Skúlasonar, dags. 20. febrúar 2017, en það sé ritað sama dag og
stefnandi leitar til hans. Stefnandi leitaði því til læknis og óskaði eftir
vottorði fyrir örorkumat 3 mánuðum og 11 dögum eftir að hann undirritaði
fullnaðaruppgjör í málinu á grundvelli fyrri matsgerðar. Þessa kröfu byggi hann
á því að ófyrirsjáanlegar breytingar hafi orðið á heilsu hans á þessum 3
mánuðum og 11 dögum eftir uppgjör.
Stefndi bendir á að auk vottorðs
Hafsteins Skúlasonar liggi fyrir vottorð Garðars Guðmundssonar læknis, dags.
12. desember 2017. Í vottorði Garðars fari töluverð umræða í kyngingarörðuleika
stefnanda sem hann tengi við slysið. Þau einkenni komi ekki til skoðunar við
endurupptöku enda hafi þau einkenni legið fyrir þegar stefnandi tók við
fullnaðargreiðslu í málinu. Matsmenn sem unnu fyrri matsgerðir hafi ekki talið
vera sýnt fram á orsakatengsl milli þeirra einkenna og slyssins. Stefnandi hafi
auk þess enga fyrirvara gert við þá niðurstöðu við undirritun uppgjörs. Þá segi
í vottorðinu að ástand stefnanda sé að mestu leyti óbreytt frá árinu 2016 og
vísar læknirinn til fyrra vottorðs sem hann skrifaði í september 2016 og var
meðal gagna sem lágu til grundvallar fyrri matsgerð. Stefndi telur að þegar
litið sé yfir framangreind læknisvottorð sem aflað var eftir
fullnaðaruppgjör 9. nóvember 2016 verði
ekki séð að ófyrirsjáanlegar breytingar hafi orðið á heilsufari stefnanda
Stefndi bendir auk þess á að það
nægi ekki að afla matsgerðar um hærra örorku- eða miskastig til að fara fram á
endurupptöku samkvæmt 11. gr. skaðabótalaga heldur þurfi heilsubrestur auk þess
að vera í verulegum atriðum annar og meiri en gera megi ráð fyrir þegar uppgjör
fer fram, sbr. Hrd. 1986, bls. 1128. Þegar niðurstöður matsgerðanna tveggja sem
liggja fyrir í málinu séu bornar saman þá sé þar lýst sömu heilsufarseinkennum
og eru sömu afleiðingar metnar til miska fyrir utan það að örorkunefnd telur
orsakatengsl ekki útilokuð á milli kyngingarörðugleika stefnanda og slyssins
ólíkt því sem greindi í fyrri matsgerð.
Að mati stefnda virðist sem þær
breytingar sem nefndin meti ófyrirsjáanlegar felist í því að stefnandi hætti að
vinna og sótti um tímabundið örorkumat hjá Tryggingastofnun ríkisins 3 mánuðum
og 11 dögum eftir uppgjör. Hvað þetta varðar áréttar stefndi að það séu aðeins
breytingar á heilsufari en ekki öðrum þáttum í lífi tjónþola, s.s. högum hans,
sem séu skilyrði endurupptöku samkvæmt 11. gr. skaðabótalaga.
Stefndi hafnar þessari niðurstöðu
örorkunefndar og telur hana með engu móti vera sönnun um ófyrirsjáanlegar
breytingar á heilsufari stefnanda. Skilyrðið um ófyrirsjáanlegar breytingar sé
ekki talið uppfyllt ef við uppgjör liggja fyrir ábendingar um að hugsanlega séu
afleiðingar meiri en metnar hafa verið.
Stefndi bendir á að stefnandi hafi
farið í 50% starf 20. febrúar 2016 vegna slyssins og það hafi legið fyrir í
fyrri matsgerð. Þá segir tjónþoli í matsbeiðni, dags. 17. maí 2016, að slysið
komi verulega niður á vinnu hans og að hann hafi áhyggjur af því að geta ekki
sinnt starfi sínu mikið lengur og að hann viti ekki hvenær yfirmaður hans
kippir í spottann hvað því við komi.
Stefnandi hafi verið búinn að vera í 50% skertu starfshlutfalli í heilt ár áður
en hann sótti um vottorð vegna örorkumats hjá Tryggingastofnun. Þá segi í fyrri
matsgerð að stefnandi sé kvíðinn fyrir framtíðinni vegna vangetu. Það að
stefnandi hafi ákveðið að sækja um „tímabundnar örorkubætur“ skömmu eftir uppgjör
sé þó ekki ófyrirsjáanleg breyting í skilningi 11. gr. skaðabótalaga en
mikilvægt sé að hafa í huga að ákvæðið sé sérregla sem leggur upp með það að
forsendur matsgerðar sem lágu til grundvallar uppgjöri séu brostnar.
Málsástæður stefnanda um að skilyrði
11. gr. um ófyrirsjáanlegar breytingar sé uppfyllt í málinu byggja á ummælum í
álitsgerð örorkunefndar en þar segi m.a. að nefndin telji að „ófyrirsjáanlegar
breytingar hafi orðið á heilsu tjónþola frá því hann var áður metinn eða
matsgerð frá 26. september 2016 miðað við heilsu hans í dag“.
Stefndi telur bersýnilegt að þessi
niðurstaða nefndarinnar standist ekki skoðun. Engan rökstuðning megi finna í
álitsgerðinni um það í hverju þessi ófyrirsjáanlega breyting felist.
Álitsgerðin feli enn fremur í sér heildarmat á afleiðingum slyssins en engin
aðgreining sé þó gerð á þeim einkennum sem lágu til grundvallar fyrra mati og
því í hverju hin ófyrirsjáanlega breyting á heilsufari stefnanda fólst. Þá sé
miski metinn út frá sömu einkennum og áður nema nefndin útiloki ekki
orsakatengsl milli slyssins og kyngingarörðuleika stefnanda. Nefndin byggir því
eingöngu á því að stefnandi hafi sótt um örorkumat hjá Tryggingastofnun í
febrúar 2017 en niðurstaða nefndarinnar um stöðuleikapunkt og miska gefi enga
vísbendingu um breytingu á heilsufari stefnanda . Þá segir í forsendum
álitsgerðar örorkunefndar:
„Vegna viðvarandi einkenna, eins og lýst hefur verið, gafst tjónþoli
smám saman upp við störf sín [...] og hefur verið metinn til fullrar örorku hjá
Tryggingastofnun ríkisins frá því í byrjun árs 2017“
Að mati stefnda sýna tilvitnuð
ummæli að ósamræmi sé milli rökstuðnings og ályktunar örorkunefndar um að
ófyrirsjáanlegar breytingar hafi orðið á heilsu stefnanda eftir að
fullnaðaruppgjör fór fram í nóvember 2016.
Stefndi vísar til þess að samkvæmt
athugasemdum með frumvarpi til skaðabótalaga sé ekki heimilt að endurupptaka
bótaákvörðun á grundvelli 11. gr. skaðabótalaga þótt örorkustig reynist hærra
en gert var ráð fyrir ef ástæður þess eru ekki breytingar á heilsu tjónaþola,
sbr. dóm Hæstaréttar í máli nr. 423/2011. Engin leið sé að lesa úr
álitsgerðinni að hvaða leyti heilsa tjónþola breyttist til hins verra á
ófyrirsjáanlegan hátt eftir uppgjörið 9. nóvember 2016.
Stefnandi
byggir m.a. á því að stefndi hafi ekki hnekkt álitsgerð örorkunefndar og því
beri að leggja hana til grundvallar og endurupptaka bótaákvörðun í máli hans.
Sönnunarbyrðin sé í höndum þess sem fari fram á endurupptöku og þrátt fyrir
mikið vægi matsgerða verður matsgerð að færa sönnur á tiltekin atriði. Stefndi
telji einsýnt að álitgerð örorkunefndar í málinu sýni ekki fram á að skilyrði
11. gr. skaðabótalaga séu uppfyllt heldur sé eingöngu um að ræða nýtt mat á
varanlegum afleiðingum stefnanda vegna slyssins.
Stefndi bendir á að það sé dómstóla
að leggja mat á sönnunarfærslu málsaðila um staðreyndir sem um er deilt, m.a.
hvert sönnunargildi matsgerða eru, sbr. m.a. dóm Hæstaréttar í máli nr.
188/2016. Stefndi telur niðurstöðu örorkunefndar um ófyrirsjáanlegar breytingar
á heilsu stefnanda ekki standast skoðun og að álitgerðin færir ekki með neinu
móti sönnur á því að skilyrði 11. gr. séu uppfyllt í málinu.
IV.
Niðurstaða
Ágreiningur
þessa máls snýst í reynd alfarið um það hvort tilefni hafi verið til að taka
upp að nýju ákvörðun um bætur fyrir varanlegan miska
eða örorkubætur í máli stefnanda frá því sem ákveðið var við uppgjör bóta 9.
nóvember 2016. Samkvæmt 11. gr. skaðabótalaga nr. 50/1996 eru skilyrði slíkrar
endurupptöku þau að „ófyrirsjáanlegar breytingar hafi orðið á heilsu tjónþola
þannig að ætla megi að miskastig eða örorkustig sé verulega hærra en áður var
talið“.
Eins og orðalag 11.
gr. ber með sér er það frumskilyrði fyrir því að ákvörðun um bætur verði tekin
upp að nýju að breytingar hafi orðið á heilsu tjónþola sem ekki voru
fyrirsjáanlegar þegar upphafleg ákvörðun var tekin. Þetta sjónarmið er einnig
áréttað í athugasemdum sem fylgdu frumvarpi til laganna en þar er sérstaklega
tiltekið að ekki sé heimilt að taka slíka ákvörðun upp að nýju á grundvelli
ákvæðisins þótt örorkustig reynist hærra en gert var ráð fyrir ef ástæður þess
eru aðrar en breytingar á heilsu tjónþola.
Af málatilbúnaði stefnanda verður
hins vegar ráðið að hann telji heilsufar sitt hafa versnað með ófyrirsjáanlegum
hætti frá því gengið var frá uppgjöri hans og stefnda Tryggingamiðstöðvarinnar
9. nóvember 2016 um greiðslu bóta. Í því sambandi hefur stefnandi vísað til
álits örorkunefndar frá 18. apríl 2018 þar sem hann hafi verið metinn með
þremur stigum meiri miska en tuttugu stigum meiri varanlega örorku frá því sem var
þegar gengið var frá upphaflegu uppgjöri bóta. Í stefnu er vísað orðrétt til
matsgerðar örorkunefndar að þessu leyti um að stefnandi hafi hlotið ,,háls og
bak tognun og að ekki verði með öllu útilokað að kyngingarörðugleikar sem komu
í kjölfar slyssins, séu að minnsta kosti að hluta til vegna afleiðinga þess“.
Eins og áður er vikið
að kemur fram í matsgerð örorkunefndar að nefndin telji ófyrirsjáanlegar
breytingar hafa orðið á heilsu stefnanda frá því áður en hann var metinn með
matsgerð frá 26. september 2016 miðað við heilsu hans þegar matsgerð
nefndarinnar varð skilað. Af matsgerðinni verður hins vegar hvorki ráðið hvaða
breytingar hafi orðið á heilsufari stefnanda frá fyrri matsgerð né að hvaða
leyti þær hafi verið ófyrirsjáanlegar. Í skýrslu Magnúsar Ólasonar við
aðalmeðferð málsins kom raunar fram að nefndin hafi metið heilsu stefnanda
verri þar sem ekki hefði verið tekið fullt tillit til kyngingarörðugleika við
fyrra mat og að versnandi heilsufar hans verði rakið til aukinnar vanlíðunar
hans.
Af gögnum málsins
verður þó ráðið að upplýsingar hafi legið fyrir um kyngingarörðugleika
stefnanda þegar gengið var frá upphaflegu uppgjöri bóta til hans 9. nóvember
2016. Þótt ekki verði efast um að þessir örðugleikar hafi valdið stefnanda
mikilli vanlíðan og erfiðleikum þá verður dómurinn engu að síður að miða
úrlausn sína við þau skilyrði endurupptöku sem sett eru í 11. gr. skaðabótalaga
og rakin eru hér að framan, en þar er miðað við að tjónþoli geti einungis
fengið ákvörðun bóta tekna upp að nýju ef breytingar hafa orðið á heilsu
tjónþola sem ekki voru fyrirsjáanlegar þegar ákvörðunin var tekin.
Með vísan til þess að
gögn um kyngingarörðugleika stefnanda lágu þegar fyrir þegar gengið var frá
uppgjöri bóta til hans og að fram hefur komið að álit örorkunefndar byggir í
reynd á endurmati á þeim gögnum og upplýsingum sem lágu fyrir við það uppgjör
verður ekki talið að stefnandi hafi sýnt fram á að krafa hans um endurupptöku
uppfylli skilyrði 11. gr. skaðabótalaga. Í því sambandi verður að árétta að í
lögskýringargögnum er sérstaklega mælt gegn því að bótaákvörðun sé tekin upp á
grundvelli 11. gr. þótt örorkustig reynist hærra en gert var ráð fyrir ef
ástæður þess eru aðrar en breytingar á heilsu tjónþola.
Í
ljósi þess sem að framan er rakið er því óhjákvæmilegt að hafna kröfu stefnanda
og sýkna þar með stefndu af henni. Rétt þykir að málskostnaður milli aðila falli niður.
Stefnandi hefur gjafsókn í málinu samkvæmt gjafsóknarleyfi, dagsettu 17.
september 2018. Gjafsóknarkostnaður stefnanda greiðist úr ríkissjóði, þar með
talin þóknun lögmanns hans, Skorra Steingrímssonar, sem þykir hæfilega ákveðinn
800.000 krónur án virðisaukaskatts.
Kjartan Bjarni Björgvinsson héraðsdómari kveður upp
dóm þennan ásamt meðdómsmönnunum Hólmfríði Grímsdóttur héraðsdómara og Halldóri
Baldurssyni bæklunarlækni.
DÓMSORÐ:
Stefndu, Tryggingamiðstöðin hf. og Joshua Ásberg
O´Neill, eru sýknuð af kröfu stefnanda, [A]. Málskostnaður fellur niður.
Gjafsóknarkostnaður stefnanda greiðist úr ríkissjóði, þar með talin
málflutningsþóknun lögmanns hans, Skorra Steingrímssonar, 800.000 krónur.
Kjartan Bjarni Björgvinsson
Hólmfríður Grímsdóttir
Halldór Baldursson
--------------------- --------------------- ----------------------
Rétt endurrit staðfestir:
Héraðsdómi Reykjavíkur 7. desember 2018